La pose initiale d'une prothèse de hanche ou d’une prothèse de genou vise à offrir une solution durable, voire idéalement définitive. Cependant, au fil du temps et du suivi de ces prothèses, des événements inattendus peuvent survenir, nécessitant une nouvelle intervention pour remplacer partiellement ou totalement la prothèse.
La décision d'une intervention de reprise (changement de prothèse) est toujours prise avec soin. Grâce aux avancées des techniques chirurgicales et à une prise en charge péri-opératoire optimisée, il est aujourd'hui possible d'espérer des résultats fonctionnels satisfaisants et durables, souvent comparables à ceux d'une première pose.
Plusieurs situations peuvent conduire à une intervention de reprise :
Les principales causes de reprise d'une prothèse
Plusieurs situations peuvent conduire à une intervention de reprise :
L'infection (précoce ou tardive)
L'infection peut survenir quelques semaines après l'opération initiale (précoce) ou plusieurs années plus tard (tardive). Dans tous les cas, le risque majeur est la formation de colonies bactériennes sur les implants, les rendant inaccessibles aux antibiotiques et au système immunitaire. Cela impose alors souvent un changement complet des implants.
Le descellement
Le descellement correspond à la perte de fixation d'un ou plusieurs composants de la prothèse (hanche ou genou). Ce défaut d'ancrage peut provoquer des douleurs et un épanchement articulaire. On distingue :
- Descellement septique : Lié à une infection chronique latente.
- Descellement aseptique : D'origine purement mécanique. Une analyse approfondie est essentielle, car la prise en charge varie selon la cause.
Dans tous les cas, un descellement nécessite une réflexion chirurgicale pour éviter une mobilisation progressive des implants, source de douleurs et de dommages osseux.
La fracture péri-prothétique
Généralement secondaire à un traumatisme ou une chute, la fracture survient autour de la prothèse. Sa prise en charge dépend de sa localisation et de son type, et peut nécessiter le remplacement partiel ou total de la prothèse. Ces interventions sont souvent urgentes et peuvent requérir du matériel spécifique.
L'usure
L'usure des surfaces de frottement, principalement du polyéthylène dans les prothèses de hanche (et exceptionnellement celles de genou), est devenue une cause de reprise de moins en moins fréquente. Les avancées dans les matériaux et la conception des prothèses ont significativement réduit ce risque.
L'instabilité
- Pour la hanche : Il s'agit le plus souvent d'une luxation (déboîtement des composants) liée à un défaut de positionnement des implants, à une usure, ou à une faiblesse musculaire/neurologique. Un bilan précis (scanner, clichés EOS/pangonogramme) est nécessaire, et une reprise chirurgicale est souvent indiquée.
- Pour le genou : L'instabilité peut se manifester par une laxité excessive, une raideur (en extension ou flexion), ou un problème de la rotule (bascule, luxation). Ces situations complexes requièrent une analyse clinique et radiologique approfondie pour déterminer la meilleure stratégie de reprise.
Le bris de matériel
Aujourd'hui rare, cette complication concernait principalement les implants en céramique des anciennes générations de prothèses de hanche. Il nécessite une reprise chirurgicale urgente.
Diagnostic : les examens complémentaires clés
Pour établir un diagnostic précis et définir le traitement le plus adapté, plusieurs examens complémentaires sont réalisés en parallèle de l'examen clinique :
La radiographie standard
Elle reste l'examen de première intention (face et profil). La comparaison avec d'anciens clichés peut être utile pour évaluer l'évolution.
L'imagerie en coupe (scanner et IRM)
- Scanner : Essentiel pour analyser la position des implants, l'interface os-implant, le stock osseux, et affiner le diagnostic en cas de fracture.
- IRM : Bien que soumise à des artéfacts liés à la présence de métal, certaines séquences spécifiques peuvent fournir des informations précieuses au niveau des interfaces os-implants, la présence de liquide ou de masses tissulaires autour de l'articulation.
L'échographie
Un outil dynamique précieux pour l'analyse des tendons, ligaments et de la capsule articulaire autour de la prothèse.
La ponction articulaire
Elle permet de prélever du liquide intra-articulaire synovial pour rechercher une éventuelle infection bactérienne, particulièrement utile en cas de suspicion de descellement septique. Elle est souvent réalisée sous contrôle échographique ou radiographique.
Le bilan biologique
Un bilan sanguin incluant une CRP (marqueur de l'inflammation) peut compléter l'évaluation diagnostique, notamment pour orienter vers une origine infectieuse.
La scintigraphie osseuse
Souvent couplée à un scanner (SPECT-CT), c'est une imagerie métabolique qui détecte les zones d'activité accrue autour de la prothèse, signes potentiels d'infection, de descellement ou de fracture.
Le bilan préopératoire
En vue d'une intervention de reprise, un bilan préopératoire approfondi est essentiel pour optimiser l'état de santé du patient. Il comprend généralement :
- Un bilan sanguin complet, avec optimisation de l'hémoglobine si nécessaire (cible > 13g).
- Une consultation cardiologique et des examens complémentaires si des antécédents cardiaques sont présents.
- La recherche et le traitement de toute porte d'entrée infectieuse en cas de diagnostic d'infection.
- Un bilan dentaire systématique est également demandé.
Les différents types d'intervention de reprise
Les interventions de reprise peuvent varier considérablement en complexité, allant du remplacement partiel au remplacement total de la prothèse. La stratégie chirurgicale est définie en fonction du diagnostic. Plusieurs facteurs influencent la complexité de l'opération :
- La présence d'une infection et l'étendue de la perte osseuse autour de la prothèse.
- Le type de fixation et l'ancrage des implants, car une excellente intégration osseuse peut rendre l'extraction plus délicate et l'acte chirurgical plus invasif.
- Pour la hanche : La voie d'abord chirurgicale et donc la cicatrice peuvent différer de celles utilisées lors de la première pose.
- Pour le genou : Une attention particulière est portée aux cicatrices existantes afin d'optimiser la cicatrisation et minimiser les complications.
Suites opératoires et récupération
Les suites opératoires dépendent étroitement de la complexité de l'intervention et de son caractère invasif :
- Une période de décharge (sans appui) partielle ou totale peut être nécessaire pour 1 mois 1/2 ou plus dans certains cas.
- Selon le degré de dépendance et la complexité chirurgicale, un séjour en centre de rééducation peut être envisagé.
- En cas d'infection avérée ou suspectée, un traitement antibiotique est mis en place post-opératoirement, avec un suivi rigoureux.
Risques et complications spécifiques
Les risques et complications associés aux reprises de prothèses, bien que généralement comparables à ceux d'une première pose, peuvent être accrus selon la complexité de l'intervention.
Pour la hanche, une attention particulière est portée à :
- Un risque de luxation post-opératoire potentiellement plus élevé.
- La difficulté à obtenir une égalité parfaite de longueur des membres en raison des difficultés de planification pré opératoire.
Pour le genou, il faut considérer :
- Les incidents cicatriciels (difficulté de cicatrisation, écoulement) pouvant nécessiter une réintervention.
- La persistance ou l'apparition de douleurs post-opératoires et le risque de douleur chronique.
Docteur Frédéric Zadegan – chirurgien orthopédiste à Paris, spécialiste prothèses de genou et hanche